Dr Mirjana Anđelić – Klinička evauluacija parova sa sterilitetom. Individualizacija dijagnostičkih protokola u lečenju steriliteta

Klinička evauluacija parova sa sterilitetom mogu se grupisati u cetiri kategorije:

1. Analiza sperme
2. Testovi ovulacije
3. Anatomija i funkcija materice i jajovoda
4. Laporaskopija

Dijagnostika uterinotubarne patologije

Evaluacija morfologije materice i prohodnosti jajovoda je jedna od najbitnijih dijagnostičkih procedura pre sprovodjenja ART-a.  Materica i jajnici mogu biti vizualizovani upotrebom različitih tehnika: histeroskopija (HSC), histerosalpingografija (HSG), transvaginalna ultrasonografija (TVS), salin-infuziona sonohisterografija (SIS), magnetna rezonanca (MRI), transvaginalna laporaskopija (TVL) i klasicna laporaskopija (LSC). Prisustvo Chlamydia trachomatis IgG u krvi ukazuje na moguće oštećenje i povećan rizik od okluzivnoih hroničnih upalnih procesa u adnexalnoj regiji. Prisustvo seroloških markera ove infekcije ujedno je indikacija za sprovodjenje dijagnostike prohodnosti jajovoda. HSG se se sprovodi kod pacijenata niskog rizika za tubarnu opstrukciju da bi se potvrdilo odsustvo tubarne patologije i postigao eventualni benefit od tubarnog flushing-a uljanim kontrastnim medijumom. Laporaskopija sa dye test-om je korisno kod pacijenata sa pozitivnom serološkom dijagnostikom hlamidijalne infekcije kao i kod pacijenata sa bilateralnom tubarnom okluzijom na HSG-u. Dijagnostikovan hidrosalpinks TVS, je kontraindikacija za HSG. Prisustvo hidrosalpingsa ima negativan efekat na kliničku trudnoću kao i na uspešnost IVF-a. Mehanizam na koji hidrosalpings negativno utiče na uspešnost IVF-a nije u potpunosti jasan ali je dokazano da je uspešnost IVF-a veća nakon otklanjanja hidrosalfingsa. Povećana stopa živorođene dece nakon IVF-a kod žena nakon salpingektomije potvrđena je u tri Kohranove meta-analize.  Na osnovu toga je zaključena da žene sa hidrosalpingsom treba podvrgnuti laparoskopskoj salpingectomiji, pre eventualnog ART tretmana.

Histeroskopija

Neočekivani nalaz tokom histeroskopije pre ART-a nalazi se u 40% pacijentkinja  Jan Bosteels sa koautorima u velikoj meta-analitičkoj studiji utvrđuje bolji uspeh ART-a ako je u toku tog ciklusa urađena bilo dijagnostička, bilo operativna histe-roskopija. Tačan mehanizam ovog navoda se ne zna. U poređenju sa histerosopijom, HSG ima vecu senzitivnost (81-98%) ali nižu specifičnost (23-35%), i visoku stopu lažno negativnih nalaza (do 90%) i lažno pozitivnih nalaza (22-44%). Iakao je histeroskopija zlatni standard u identifikaciji intrauterine patologije napredak ultrazvučne dijagnostike povećava senzitivnost TVS u kasnoj folikularnoj fazi u detekciji polipa, sinehija, mioma i anomalija Millerovih kanala. SIS omogućava vizuelizaciju endometrijuma i bolju detekciju intrauterine patologije nego standardna TVS. Efikasnost SIS-a se upoređuje sa HSC. MRI se koristi u dijagnostici kompleksnih anomalija Millerovih kanala. Miomi se javljaju u 20-50% žena starosti preko 30 godina i to je najčešći benigni tumor genitalnog traksta žene. Pošto su miomi vrlo heterogeni po svom sastavu (procenat mišićnog i fibroznog tkiva), veličini, lokalizaciji i broju, njihovo prisustvo dovodi do još jedne dileme: koja žena ima benefit od mioektomije pre ART-a, a koja može u program bez prethodne miomektomije. Literaturni podaci ukazuju da miomi manji od 4 cm ne utiču na ishod ART-a. Samo fibromi koji deformišu kavum materice imaju negativan efekat na uspeh ART-a. Meta-analize pokazuju da žene sa submukoznim miomima imaju signifikantno nižu stopu kliničkih trudnoća, stope implatacije i stope živorođenih u odnosu na žene bez mioma. Otklanjanje submukoznog mioma unapređuje stopu kliničke trudnoće za razliku od otklanjanja intramuralnih mioma. Polipi endometrijuma se dijagnostikuju histeroskopijom u 16-27% žena sa sterilitetom nepoznatog uzroka. Benefit histeroskopske polipektomije na uspešnost ART-a dokazana je u više meta-analiza. Polipektomija unapređuje stopu spon-tanih trudnoća u slučajevima gde se odlučujemo za ekspektativni stav, bez obzira na broj odstranjenih polipa.

Transvaginalna laparoskopija (TVL)

Transvaginalna laparoskopija (TVL) je nova tehnika za eksploraciju šupljine male karlice koja koristi prednosti miniendoskopske tehnologije i tečni medijum za vizualizaciju tubo-ovarijalnih struktura i peritoneuma male karilce. Trbušnoj šupljini se pristupa kroz mesto punkcije Douglasovog špaga kroz zadnji fornih vagine, primenom sofisticirane tehnologije, uz korišćenje endoskopa malog pečnika. U cilju ispitivanja infertiliteta, TVL se kombinuje sa histeroskopijom i hromopertubacijom, a procedure se izvode u većini slučajeva u ambulantnim uslovima, u lokalnoj anesteziji, analgeziji ili kratkotrajnoj sedaciji i zajedno predstavljaju Transvaginalnu Endoskopiju (TVE). U našoj sredini ovo je potpuno nova metoda čija je efikasnost i praktična primenljivost poslednjih godina nedvosmisleno prikazana. Ova procedura postala je deo dijagnostičkog postupka u ispitivanju bračne neplodnostina Ginekološko-akušerskoj klinici, Kliničkog centra Vojvodine. Kombinacijom transvaginalne laparoskopije, histeroskopije i transvaginalne ultrasonografije postiže se, uz minimalnu invazivnost, sagledavanje fertilnosti u veoma kratkom vremenskom periodu. U toku TVL kod oko 65% pacijentkinja ne nalazi se patologija (ili patologija od manjeg kliničkog značaja). Dijagnostikovana patologija je najčešće endometrioza (35%), tuboovarijalne priraslice, hidrosalpinksi, benigne ovarijalne ciste i subserozni miomi. Prisustvo endometrioze smanjuje fertilnost žene u zavisnosti od extenzivnosti procesa. U 20-40% infertilnih žena nalazi se endometrioza. Za dijagnostiku endometrioze „zlatni standard“ je laparoskopija. Optimalni menadžment endometrioma, po preporukama ESHRE, jeste operativni, ako je cista veća od 4cm. Tada se sprovodi enukleacije ciste. Izbegava se resekcija ovarijuma kao i upotreba elektrokoagulacije. Ablacija endometriotičnih lezija plus adheziolita unapređuje stopu fertiliteta, kod minimalne i blage endometrioze u poređenju sa dijagnostičkom laparoskopijom.

Ukoliko se suočavate sa problemom steriliteta i potreban Vam je izuzetno uspešan individualni i personalizovani pristup, zakažite konsultacije kod dr Mirjane Anđelić, lekara sa višedecenijskim uspehom u lečenju steriliteta i vođenju trudnoća kod velikog broja parova u zemlji i inostranstvu.

Dr Mirjana Anđelić spec. ginekologije i akušerstva, subspecijalista steriliteta i fertiliteta

Brojevi telefona: +381 21 301 06 81 +381 62 787 578

Email: ordinacija@drandjelic.rs