Individualizacija ovarijane stimulizacije

Protokoli ovarijalne stimulacije

Centralno pitanje protokola ovarijalne stimulacije jeste dobijanje optimalnog broja visoko kvalitetnih ovocita uz minimalni rizik od ovarijalnog hiperstimulacionog sindroma (OHSS) i multiple trudnoće. Konvencionalna dnevna doza FSH u okviru ART tretmana iznosi 150 do 225 IU ali je potrebno brižljivo praćenje i korekcija doze s obzirom na individualnu varijabilnost ovarijalnog odgovora. Potreba za većim dozama FSH od navedenih da bi se indukovao multifolikularni razvoj i povećao broj dobijenih ovocita mogu biti pokazatelj smanjene ovarijalne rezerve. Četiri faktora utiču na količinu potrebnog FSH: bazični FSH, BMI, starost žene i AFC. Oni se smatraju prediktornim faktorima kod žene mlađih od 35 godina. (2) Blagi stimulacioni protokoli koji podrazumevaju upotrebu GnRH antagonista i niske doze FSH mogu da daju niži stepen multiplih trudnoća i nižu cenu koštanja nego standardni protokoli mada daju sličnu stopu uspeha. Svakodnevno se ulažu veliki napori da se optimalizuje efikasnost i sigurnost stimulacionih protokola.

Evaluacija ovarijalnog odgovora na stimulaciju

Nema univerzalno prihvaćene definicije za normalan, loš i prejak odgovor na ovarijalnu stimulaciju. Ovarijalni odgovor se posmatra u odnosu na vrstu protokola, količinu utrošenog FSH i upotrebu dodatnih medikamenata. Ponekad je poželjno dobijanje malog broja ovocita. Tada se koriste blagi „mild“ stimulacioni protokoli. U slučajevima upotrebe konvencionalnih ovarijalnih protokola (150-225IU FSH) i dobijanja istog, malog broja jajnih ćelija, govorimo o slabom ovarijalnom odgovoru. Ovarijalni odogovor se, takođe mora posmatrati individualno u svetlu karakteristika svake osobe i svakog para u odnosu na očekivani odogovor na stimulaciju kod konkretne osobe.

Prenagalašen ovarijalni odogovor

Najozbilnjija jatrogena komplikacija ovarijalne stimulacije je težak oblik OHSS. Ovo je stanje koje ugrožava život, a nastaje zbog povećanog kapilarnog permeabiliteta koji za posledicu ima hemokoncetraciju i hipovolemiju. Poslednji literaturni izvori govore da je incidencea OHSS smanjena nakon uvođenje GnRH antagonista (u odnosu na raniju upotreba agonističkih protokola), niskih doza i blagih FSH-stimulacionih protokola i malh doza betaHCG-a kao triger za ovulaciju, kao i upotreba GnRH agonista kao okidača ovulacije. Za prevenciju OHSS često se koristi i ,,coasting”tj.preskakanje doza gonadotropina. Krioprezervacija embriona dobijenih u stimulisanom ciklusu sa OHSS omogućava njihov embriotransfer u jednom od narednih prirodnih ciklusa. Na taj način se izbegava pojava kasnih oblika OHSS.

Loš ovarijalni odogovor „poor responderi

Loš ovarijalni odgovor nastaje kada se nakon standardne stimulacije dobije manje od 4 jajne ćelije odnosno kada imamo manje od tri folikula pri maksimalnom stimulacionom protokolu od 225 IU FSH dnevno .Znaci smanjene ovarijalne rezerve uključuju starost iznad 40 godina, prisustvo manje od 5 antralnih folikula promera od 2 do 5 mm na TVS pre stimulacije ili povišen bazalni nivo FSH. Loš odgovor na FSH simulaciju može biti neočekivan kod pacijentkinja koje nisu imale znakove smanjene ovarijlne rezerve.Velike retrospektivne kohortne studije pokazuju veću kumulativnu stopu trudnoće ( nakon maksimum tri ciklusa) među pacijentkinjama sa neočekivano lošim odgovorom u odnosu na pacijenkinje sa očekivano lošim odgovorom.( 37 do 47 % prema 16 do 19%). Iz gore navedenog može se zaključiti da pacijentkinja sa neočekivanim lošim odgovorom imaju i dalje razumne šanse za trudnoću u narednim ciklusima.Prospektivne randomizirane studije ukazuju da se povećanjem dnevne doze rekombinovanog FSH više od 300 IU ne dobija veći broj kvalitetenih jajnih ćelija.U ovim slučajevima značajno je veći broj aneuploidija. Ovarijalna rezistencija na FSH Podgrupa pacijentkinja sa lošim odgovorom (poor responderi) na FSH koje imaju normalan nivo FSH i očuvanu ovarijalnu rezervu su pacijenkinje koje imaju rezistenciju na FSH.Kod ovih pacijentkinja odgovor na stimulaciju se pojačava dodavanjem LH.Smatra sa da ovoj grupi pipada 10 do 15 % žena sa normalnom ovarijalnom rezervom koje su u ART porogramu.Ova podgrupa pacijentkinja se dijagnostikuje na osnovu nivoa estradiola ( manje od 180 pg/ml) ili odsustvo folikula većih od 10 mm osmog dana stimulacije (150-300 IU FSH) u dugim protokolom. Veruje se da androgeni koji se endogeno produkuju kao odgovor na LH stimulaciju, povećavaju osetljivost malih antralnih folikula na FSH.Novije studije iz Kohranove baze podataka pokazuju da je signifikantno veći broj trudnoća u grupi “poor responder“ koje su primale rhLH sa FSH, od onih koje su primale sa FSH.

Ukoliko se suočavate sa problemom steriliteta i potreban Vam je izuzetno uspešan individualni i personalizovani pristup, zakažite konsultacije kod dr Mirjane Anđelić, lekara sa višedecenijskim uspehom u lečenju steriliteta i vođenju trudnoća kod velikog broja parova u zemlji i inostranstvu.

Dr Mirjana Anđelić spec. ginekologije i akušerstva, subspecijalista steriliteta i fertiliteta

Brojevi telefona: +381 21 301 06 81 +381 62 787 578

Email: ordinacija@drandjelic.rs